Adhésion avril 2024 - ASGUM : Club de roller à Marseille

Étape 1 sur 3

Genre(Nécessaire)

Nom de l'adhérent(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance(Nécessaire)

Nationalité

Téléphone(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays

Âge de l'adhérent(Nécessaire)

mineur

majeur

Adhérent mineur

Merci de renseigner consciencieusement les champs suivants si l'adhérent est mineur au moment de l'inscription. Ces données sont uniquement à caractère administratif pour permettre au club ou à la FFRS de contacter un représentant légal en cas de nécessité.

Nom du représentant légal

Prénom Nom

Qualité du représentant légal

Téléphone du représentant légal

E-mail du représentant légal

Questionnaire santé : en qualité de représentant légal(Nécessaire)

Questionnaire QS-SPORT mineurs de référence.

J'atteste que l'enfant a renseigné le questionnaire QS Sport et a répondu par la négative à toutes les questions

Dans le cas contraire je fournis au club un certificat médical (absence de contre indications à la pratique du roller, éventuellement en compétition) de moins de 6 mois au jour de l'inscription et avant toute pratique d'activité encadrée.

Adhérent majeur

Questionnaire santé ou certificat médical(Nécessaire)

En cas de première licence FFRS compétition (ou de renouvellement après 3 années consécutives), ou en cas de nécessité médicale : je fournis au club un certificat médical de moins d'1 an, attestant l'absence de contre indication à la pratique du roller, éventuellement en compétition.

En cas de licence loisir, ou de renouvellement de licence compétition (2 fois maximum), et à défaut de changer de catégorie (loisir vers compétition), j'atteste avoir renseigné le formulaire QS-Sport en répondant par la négative à toutes les questions.

J'adhère à l'ASGUM en qualité de non-pratiquant.

Questionnaire QS-SPORT cerfa 15699 de référence.

Inscription dernier trimestre 2024

Adhérent mineur

Adhérent majeur

Consentements complémentaires